Menu

Karta zgłoszenia

karta_zgloszenia_do_swietlicy.docx

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 7 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM.A.MICKIEWICZA

W ZAMOŚCIU

NA ROK SZKOLNY 20...../......

I Dane osobowe dziecka

IMIONA I NAZWISKO DZIECKA

 

KLASA

 

DATA I MIEJSCE URODZENIA

 

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

 

NUMERY KONTAKTOWE DO RODZICÓW

OJCIEC

MATKA

 

 

II Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy. Osoby dorosłe upoważnione do odbioru dziecka:

Imię i nazwisko osoby

Stopień

pokrewieństwa

Numer dowodu osobistego

Numer telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice, /opiekunowie prawni/ zobowiązani są wypełnić oświadczenie:

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dziecko.......................................................................może na moją odpowiedzialność samodzielnie wychodzić do domu ze świetlicy szkolnej.

 

 

Jeśli dziecko będzie odbierane przez starsze rodzeństwo rodzice/opiekunowie prawni/ zobowiązani są wypełnić oświadczenie:

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na odbieranie dziecka............................................................... przez starszą siostrę/ starszego brata.......................................................................................... ucz. szkoły........................................................................Biorę na siebie całkowitą odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo.

III Informacja o czasie pobytu dziecka w świetlicy/ orientacyjnie w celu efektywnego rozplanowania pracy świetlicy/

Dzień tygodnia

Godzina przyjścia

Godzina wyjścia

Poniedziałek

 

 

Wtorek

 

 

Środa

 

 

Czwartek

 

 

Piątek

 

 

 

IV. Informacje o szczególnych zainteresowaniach lub uzdolnieniach dziecka

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

Zamość,dn. ................................. ............................................................

 

Aktualności

Kontakt

  • Szkoła Podstawowa nr 7 z Oddziałami Integracyjnymi im. Adama Mickiewicza
    ul. Sienkiewicza 5
    22-400 Zamość
  • 84 638 44 71

Galeria zdjęć