Menu

Karta zgłoszenia

Karta_zgloszenia_do_swietlicy 2018/2019

 

                                      KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY  SZKOLNEJ

SZKOŁY  PODSTAWOWEJ   NR 7 Z ODDZIAŁAMI   INTEGRACYJNYMI IM.A.MICKIEWICZA 

 W ZAMOŚCIU

     NA ROK SZKOLNY 20...../......

 

 

I. Dane osobowe dziecka

IMIONA  I  NAZWISKO  DZIECKA

 

KLASA

 

NUMERY  KONTAKTOWE  DO RODZICÓW

OJCIEC

MATKA

 

 

 

II. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy. Osoby dorosłe  upoważnione do odbioru dziecka:

Imię i nazwisko osoby

upoważnionej przez rodzica/opiekuna prawnego/

Stopień

pokrewieństwa

Numer dowodu

osobistego  osoby upoważnionej

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice, /opiekunowie prawni/

zobowiązani są wypełnić oświadczenie:

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dziecko...................................................................................................może na moją  odpowiedzialność samodzielnie wychodzić do domu  ze świetlicy szkolnej w godzinach:

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Biorę  na siebie odpowiedzialność  za jego bezpieczeństwo w trakcie powrotu ze świetlicy do domu.

                                                                               Czytelny   podpis rodzica /opiekuna prawnego

                                                                               .................................................................................

                                                            

Jeśli dziecko będzie odbierane przez starsze rodzeństwo rodzice/opiekunowie prawni/ zobowiązani są wypełnić oświadczenie:

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na odbieranie dziecka............................................................... przez starszą siostrę/ starszego  brata..........................................................................................     ucz. szkoły........................................................................Biorę  na siebie odpowiedzialność  za jego bezpieczeństwo w trakcie powrotu ze świetlicy do domu.

                                                                                 Czytelny podpis rodzica /opiekuna  prawnego

                                                                                   ..............................................................................                                                                    

III. Informacje o szczególnych zainteresowaniach lub uzdolnieniach dziecka

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                                                                                                                                                                              

                                                                               Czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego

                                                                                  ...........................................................................

Data.........................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1
w celu  potwierdzenia tożsamości osoby odbierającej dziecko ze świetlicy szkolnej.         

 

………………………………..........................................................

                                                                                              (data, czytelny podpis)

Administratorem danych osobowych przetwarzanych ww. celu   jest

 Szkoła Podstawowa Nr 7 z Oddziałami Integracyjnymi im. A. Mickiewicza w Zamościu .  Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo:

- żądania dostępu do danych osobowych;

- sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

- wniesienia sprzeciwu;

- cofnięcia zgody w każdym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa.

Zapoznałam/-em się z treścią powyższego.

………………………………....................................................................

                                                                              (data, czytelny  podpis)

Aktualności

Kontakt

  • Szkoła Podstawowa nr 7 z Oddziałami Integracyjnymi im. Adama Mickiewicza
    ul. Sienkiewicza 5
    22-400 Zamość
  • 84 638 44 71

Galeria zdjęć